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美国医疗保险HMO和PPO分别是什么?

gaogao 2024-11-23 21:46

HMO(Health Maintenance Organization)和 PPO(Preferred Provider Organization美国常见的两种医疗保险计划,它们在医生选择、看病流程、费用和灵活性等方面有明显的区别。


1.HMO(健康维护组织)



HMO是一种医疗保险计划,要求投保人只能在其网络内的医疗机构和医生处接受治疗。通常,需要选择一位初级保健医生(Primary Care Physician, PCP),所有的医疗需求(包括看专科医生)都需要通过这位医生的转诊。

HMO主要特点:

  • 有限的医生网络: 你只能在指定的HMO网络内的医生和医院就诊,除非是紧急情况,非网络外的医疗服务通常不被覆盖。

  • 转诊制度: 你需要从初级保健医生那里获得转诊,才能去看专科医生。

  • 费用较低: HMO计划通常比PPO的保费低,而且自付费用(如共付额和自负额)也较低。

  • 少有报销: 非紧急情况下使用非网络内医生,费用通常不会报销。

  • HMO适合人群: 对于希望控制医疗费用,且愿意在网络内选择医生并遵循转诊程序的人,HMO是一种不错的选择。


2. PPO(首选提供者组织)



PPO是一种医疗保险计划,允许投保人自由选择医生和医院,无需事先选定初级保健医生,也不需要转诊才能看专科医生。虽然PPO也有一个网络,但你可以在网络外就诊,只是费用会更高。

PPO主要特点:


  • 灵活的医生选择: 可以自由选择网络内或网络外的医生,不需要转诊也可以直接看专科医生。

  • 网络外报销: 虽然网络外医生的费用更高,但保险计划仍然会部分覆盖这些费用。

  • 费用较高: PPO的保费、自付费用和共付额通常比HMO要高,因为它提供了更多的选择和灵活性。

  • 无需转诊: 无需通过初级保健医生的转诊即可看专科医生。

  • PPO适合人群: 对于需要更多医疗选择、愿意支付更高保费,且希望能够自由选择医生和专科医生的人,PPO是一个较好的选择。


3. HMO和PPO的主要区别



特点

HMO

PPO

医生选择

只能选择网络内医生

可以选择网络内外的医生

专科医生就诊

需要初级保健医生转诊

不需要转诊,直接看专科医生

费用

通常较低的保费和自付费用

保费和自付费用较高

网络外医疗覆盖

基本不覆盖网络外医疗服务,除非是紧急情况

覆盖网络外医疗服务,但费用较高

灵活性

限制较多

灵活性更高,可以自由选择医生


健康保险计划类型:HMO、PPO 、EPO、POS
最常见的两种计划是HMO和PPO: HMO:必须使用和保险公司合作的医生或医院,也称为网络内的医生。如果我们看了不在合作内的医生,就大概率可能需要自己支付全部医疗费用。 但紧急情况或者网络内无法提供所需医疗时也有例外。并且购买HMO时需要选择一名家庭医生。通常必须通过家庭医生的转诊才能去看专科医生。 PPO:可以去看任何的医生。但是要注意!但如果看PPO 网络内的医生,自付费用会更低。 看网络外的医生,则需支付额外费用。购买PPO时不需要选择家庭医生,也无需转诊即可去看专科医生。 还有两种计划相当于是HMO和PPO的不同结合: EPO:必须看网络内的医生。如果看网络外的医生,可能需要支付全部护理费用。紧急情况以及需要网络中无法提供的医疗时也有例外。购买EPO通常不要求有家庭医生,也不需要转诊去看专科。 POS: 可以看任何医生。但如果看PPO 网络内的医生,自付费用会更低。 看网络外的医生,则需支付额外费用。必须通过家庭医生转诊才能去看专科。

4. 总结


  • HMO适合那些想要较低医疗费用,并且可以接受有限的医生网络和转诊制度的人。


  • PPO则适合那些希望更多选择,愿意支付更多费用,且不希望受转诊限制的人。




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