理解恶性肺结节的两大特点：持续存在与缓慢发展解析

随着CT检查的普及，我们可以在更早的阶段发现肺结节，通过随访过程中的一次次观察比对，在兵不血刃的情况下预判病灶的性质，并提前开展相关诊疗。

所以，会看片很重要。

关于肺结节的定性，我们常说：长期持续存在，且缓慢发展，即考虑肺癌可能。

那么，什么叫长期持续存在，缓慢发展？

持续存在好理解，缓慢发展又该如何解读？

今天，我们就来聊聊这个话题。

不同发展阶段的影像表现

首先，本质上，所有肺癌的发展都是一种向更高侵袭性变化的过程，具体来说，就是病理程度的不断升级。

在这方面，目前研究相对透彻的是肺腺癌，因此，我们就以肺腺癌为例进行解读。

肺腺癌的发生发展，从原位腺癌、微小浸润性腺癌（即微浸润腺癌）、浸润性腺癌，然后在浸润性腺癌阶段依次经历高分化、中分化、乃至低分化阶段。

相应的，在不同的阶段，由于不同的病理亚型及分布特点，存在不同的影像表现。

比如，原位腺癌代表的是纯贴壁的早期阶段，这个阶段病灶没有侵袭成分，密度最低，所以往往表现为又小又磨又淡；

随后，微小浸润腺癌是在原位腺癌的基础上逐渐长出侵袭成分，但依然要求贴壁为主，侵袭成分最大径不足5mm，所以往往表现为小磨，但中间有一点点儿实性成分。

一旦突破原位/微浸润的界限，肺癌即进入浸润性肺腺癌阶段：

在高分化，是贴壁为主，高侵袭成分不足20%；

在中分化，是乳头/腺泡为主，高侵袭成分不足20%；

在低分化，是高侵袭成分≥20%，而不论其他亚型比例。

所以，即便进入浸润性肺腺癌阶段后，肺癌的发展，依然是不断褪去无侵袭性的贴壁成分，而发展为更强侵袭性的乳头/腺泡亚型，甚至发展为侵袭性最强的微乳头/实体/筛状/复杂腺体亚型的过程。

在这个过程中，病灶生长速度不断加快，侵袭转移的能力不断加强，伴随着病灶密度的不断增加，CT影像的表现也会随之发生改变。

不同发展阶段，不同影像表现，用CT预判病理阶段的底层逻辑，不过如此。

超早期肺癌的发展特点

我在之前的科普文章里跟大家说过，一个肺癌在很早期的阶段，可能会像炎症、像肺泡、像正常肺组织，但就是不像肺癌。

这里所说的炎症，就是斑片影。

为什么肺癌在早期阶段会表现为斑片影？

因为在这个阶段的肺癌，他们的增殖能力较弱，由此带来的细胞富集效应也不明显，局部密度稍增高，还不均匀，前者决定CT上病灶的总体密度较淡，后者决定病灶的边界不清晰。

而后续，随着细胞增值能力的逐渐增加，细胞的富集效应会越来越明显，病灶区的细胞密度会显著高于周围，从而形成影像上的团块儿表现，相应病灶的边界也会逐渐清晰。

这就是，从斑片到成团的底层逻辑。

下图就是一个右肺斑片影经过两年多的发展逐渐成团的表现过程。

磨玻璃肺癌发展特点

就像之前跟大家说过的，磨玻璃肺癌的进展方式有三类，磨玻璃扩大、实性成分扩大、磨玻璃和实性成分共同扩大。

这里分别以几个典型病例进行解析：

No.1 磨玻璃范围扩大

在这个过程中，病灶的发展表现为磨玻璃范围的扩大，而总体实性成分并没有显著改变。

很多朋友在随访病灶的时候，只关注CT报告结果，但问题是，很多CT报告上关于肺结节的描述，只有最大径。

而单纯依靠最大径有时候是很难准确去评估病灶发展的，因为目前针对肺结节的发展，强调的永远是体积，这也是我反复强调获取dicom电子影像的重要性。

下面这个病灶，就是一个早期的磨玻璃肺癌，但如果我们只关注它的最大径，我们可能就会误以为这个病灶在过去一直是处于一种稳定状态，而忽视了它的进展风险。

可以看到，这是一个典型的磨玻璃病灶，最大径7mm左右，针对这样的病灶比较，我们首先要确保选对同一个层面，于是，我以绿色箭头标记的3个血管为基准点去确定层面，并在这样的基础上去测量。

如下图所示，病灶的最大径依然是7mm水平，但是横径却出现了发展，从最开始的5mm，长到了6mm的水平，整体病灶从偏瘦状态日趋丰满，这意味着病灶处于持续发展状态，而它的进展方式，是单纯的磨玻璃扩大。

No.2 实性成分扩大

在三种进展方式中，这可能是我最不愿意看到的进展方式，因为现阶段，影响磨玻璃肺癌预后最重要的因素，是实性成分百分比，而单纯实性成分扩大的这种方式，最直接的后果，是导致这个比例明显增高，从而显著增加预后风险。

正如下面这位患者的情况（绿色箭头是标记线，意味选对同一层面），在两年前，右上肺基本是一个纯磨玻璃病灶，但是经过两年发展，病灶在大小形态不变的基础上，实性成分明显增多，意味着病灶的危险性和侵袭性都在明显增加。

No.3 磨玻璃和实性范围扩大

单纯的磨玻璃扩大或单纯的实性成分增多，总体都还是比较少见的，而绝大多数肺癌的发展，是一种更加自由的状态，即两者共同扩大。

比如下面这个患者，其左下肺病灶在2020年还是一个典型的纯磨玻璃状态，1cm大小，但是在随后的2021年出现了磨玻璃范围的扩大，在2022年出现了实性成分的改变，而2024年实性成分则明显增多。

和胸膜的关系亦是如此，2020年，病灶和胸膜并没有明显的关系；2021年，可见磨玻璃范围扩大临近胸膜；2022年，实性成分增多＋累及胸膜；2024年，则出现了明显的胸膜牵拉状态和实性成分的增加。

最终手术切除下来，是一个累及胸膜的中分化浸润性肺腺癌，虽然还是早期，但错过了最佳阻断时机，有点儿可惜。

实性肺癌发展特点

实性肺癌的侵袭性，明显强于磨玻璃，因为实性肺癌的生长亚型往往是一些更具侵袭性的病理成分，比如鳞癌、小细胞癌、肺腺癌的腺泡/乳头/微乳头/实体亚型。

所以，他们的生长速度，就会明显快过那些底层亚型多为贴壁成分的磨玻璃肺癌。

上图就是一个59岁男性，初诊2023.2发现左上肺实病灶，最大径5mm，于是1年4个月后复查，病灶最大径一跃长到11mm。

通过郑医生开发的倍增时间计算器可得，其倍增时间不过200天水平，符合肺鳞癌或者低分化肺腺癌的生长特点。

而下图这个病灶，左上肺1.7cm的病灶，最终手术下来，居然是恶性程度最高的小细胞肺癌，万幸清扫淋巴结未见转移病灶，目前术后已经稳定3年。

这就是为什么我在日常工作中，会强调针对那些可疑的首诊发现的实性结节，开展一次短期随访确定性质的缘由：

尽管概率小，但如果是恶性，危害程度高，侵袭程度大，所以一定要重视，自己给自己设一条安全线。

过快生长，不是肿瘤

肿瘤团块是细胞团块，肿瘤的生长是细胞生长，是有丝分裂，是需要时间的。

所以，那种超出常理的、太快的变化速度，就不符合肿瘤的生长特点。

这就是我们平常所说的，病灶长得太快，反而是好事。

这是郑医生线下门诊接待的一个病人，可以看到病人合并严重的肺气肿，然后左上肺在2024.5还是基本正常表现，在2024.9.16逐渐沁出实性成分，并在2024.10实性成分已经填满气肿空腔。

这种匪夷所思的生长速度，结合不典型的影像表现，更倾向于炎症。

写在最后

随着CT的普及，我们发现了越来越多的肺部小结节。

现在的问题，不是能不能在早期发现这些结节，而是能不能在早期鉴别这些结节。

因此，及早确定结节处于发展状态，并确定发展方式符合肺癌特点，是确保尽早治疗的关键所在。

这背后的甄别关键，其实也是病理因素。

从斑片到成团，是细胞富集下的密度增加，代表了肺癌的早期特点。

实性和磨玻璃结节发展速度的差异，背后也是因为两个群体间的病理差异及其赋予的侵袭特点。

但最终，细胞的生长有其规律，缓慢发展是共性，速度高低是差异。

只有搞清楚这些，才能更早发现异常征象，及时排查炎性病灶，找到真正危险的那类结节进行及时的干预。